“三类场所”落实疫情防控措施自查表“三类场所”落实疫情防控措施工作自查表单位名称经营者性质□个体工商户 □企业 □机关事业单位社会组织 □其他单位类型□办公楼□写字楼□商场□超市□餐馆□单位食堂 □下面是小编为大家整理的“三类场所”落实疫情防控措施自查表,供大家参考。
“三类场所”落实疫情防控措施自查表
“三类场所”落实疫情防控措施工作自查表
单位名称
经营者性质
□个体工商户 □企业 □机关事业单位社会组织 □其他
单位类型
□办公楼 □写字楼 □商场 □超市 □餐馆 □单位食堂 □其他
法人(经营者)
联系电话
统一社会信用代码
住所
实际经营地址
序号
检查事项
检查结果
证明材料
1
是否停业(如勾选“是”,则2—22项可不勾选)
□是 □否
□影像图片 □文件 □其他
2
是否落实疫情防控主体责任(成立疫情防控工作机构;建立健全
防控工作责任制;明确专人负责防控工作)
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
3
是否开展防控知识的宣传教育
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
4
是否落实本单位职工和从业人员离返京居家观察、隔离等管理措施
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
5
是否落实健康监测登记制度
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
6
是否落实应急报告制度
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
7
是否为职工配备防护用品
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
8
职工是否佩戴口罩
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
9
是否开展消毒
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
10
是否有清洁消毒工作记录
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
11
是否有清洁消毒标识
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
12
是否保持室内通风(优先自然通风;使用集中空调通风系统,关闭
回风,使用全新风运行;开启集中空调通风系统,应保证消毒)
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
13
是否正确处理垃圾
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
14
是否设置体温监测专岗
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
15
是否按规定对进入楼宇人员开展体温监测
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
16
体温监测记录是否保存完好
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
17
是否登记外来访客姓名、来源地、联系方式等信息
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
18
是否提醒进入人员佩戴口罩
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
19
是否落实公用物品和部位每日消毒
与视情况增加消毒次数
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
20
是否劝阻拒绝佩戴口罩人员进入商场
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
21
餐饮服务单位是否采取人员分流措施
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
22
餐饮服务单位食饮具是否一人一用消毒
□是 □否 □无此项目
□影像图片 □文件 □其他
填表人: 填表日期: 检查人签字:
注:在对应□内打√,各单位自查项目可多于上述检查事项,报送自查情况需相关影像材料证明
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